Как Здравие
Меню

Травматический шок: первая помощь на догоспитальном и госпитальном этапах

Болевой шок

Болевой шок

Под травматическим (болевым) шоком понимается патологическое состояние, развивающееся в результате тяжелой травмы (ранение, ожог, электротравма и т. п.).

Характеризуется низким пульсовым давлением и явлениями сниженной перфузии (кровоснабжения) тканей.

Как и при любых других формах, важное значением имеет своевременно и адекватно оказанная первая помощь при травматическом шоке именно на догоспиальном этапе.

Поэтому важно знать основы патогенеза, клиники и основы спасения не только врачам любых специальностей, но даже простым гражданам, которые могут в силу рода своей деятельности столкнуться с данным видом патологических состояний.

Патогенетические и этиологические факторы. Основы патогенеза

Ключевые звенья патогенеза шока связаны с выраженными болевым болевым фактором и кровопотерей. Причем, кровопотеря должна идти с очень высокими темпами.

Так как для травматического шока имеет значение не столько объемы безвозвратно ушедшей из кровеносного русла крови, сколько скорость ее потери. Без наличия любого фактора шок, не может считаться травматическим.

Соответственно вышесказанному можно выделить наиболее частые причины болевого шока.

  • Травмы с развитием кровотечения. В первую очередь это огнестрельные, взрывные, катотравмы, обширные ожоги. Важное значение имеет скорость потери крови, поэтому даже при незначительном повреждении крупного артериального сосуда, вероятность развития шока выше, чем при большей площади повреждения без задействования сколько-нибудь гемодинамически значимых кровеносного сосудов. Исключением являются ожоги. Здесь важное значение имеет именно площадь и глубина поражения. Потому, что при термической травме происходит не потеря чистой крови, а плазмы.
  • Травмы со значительным стрессовым компонентом и боле менее выраженным кровотечением. Например травма лица (особенно в области зубов и глаз) может привести к болевому шоку даже без повреждения гемодинамически значимых сосудов.
  • Оперативные вмешательства с повреждением гемодинамически значимых сосудов и развитии быстрой кровопотери.

Патогенез: эректильная фаза

Отличительной чертой болевого шока от остальных, подобных ему патологий, является двухфазность патогенеза. Другими словами: он всегда протекает в 2 этапа.

Первый этап именуется эректильной фазой. Развивается в момент действия патогенетического фактора (ов) и/или сразу после прекращения его (их) действия. В первую очередь из-за снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) включаются компенсаторыные механизмы.

Их основное предназначение — борьба с нарастающим анемическим синдромом. Но так как скорость снижения ОЦК превышает резервы компенсаторных механизмов, включается централизация кровообращения.

Ее физиологический смысл состоит в поддержании системного артериального давления на определенном уровне. Нейрогенной основой данного процесса является каротидная зона.

Они содержат баррорецепторы, способные реагировать на изменения основных показателей гемодинамики. Основным из них является величина гидростатического давления крови на стенки сосудов. Эти рецепторы и запускают рефлекс централизации кровообращения.

Суть централизации состоит в поддержании ОЦК за счет концентрации кровообращения только по центральным кровеносным сосудам и поддержании перфузии в «главных» органах: сердце, головной мозг, легкие. Все это происходит практически сразу после начала и/или прекращения действия агрессивного(ых) фактора.

Одновременно с запуском механизмов централизации кровообращения, в периферийных тканях включаются процессы адаптации. Это связано с постепенно нарастающей в них ишемией.

Выработка катехоламинов приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (одновременно с влиянием баррорецепторов) и сужению сосудов микроциркуляторного русла. Последний фактор, наряду с увеличением общего периферического сопротивления сосудов (происходит под действие рефлексов с баррорецепторов), приводит к выбросу крови из депо в общий кровоток.

Это существенно увеличивает ОЦК и позволяет компенсировать его потерю на определенное время. Все зависит от степени повреждения гемодинамически значимых сосудов.

Для лиц, имеющие малые резервы компенсации, первая фаза исчисляется минутами или может быт вообще не выраженной. У них шок практически сразу переходит во вторую фазу.

Патогенез: торпидная фаза

Вторая фаза травматического шока является декомпенсацией адаптивных возможностей. Скорость срыва компенсации сильно зависит от индивидуальных особенностей организма и силы повреждающих факторов. Но в любом случае фаза протекает по единым принципам.

Декомпенсация всегда начинается с изменений в микроциркуляторном русле. Они складываются из 2-х основных сторон патогенеза.

Нарушения макроциркулияции:

  • снижение ОЦК
  • снижение сердечного выброса
  • снижение перфузионного давления
  • повышение сосудистого сопротивления

Реологические нарушения:

  • повышение вязкости крови
  • повышение гематокрита
  • повышение концентрации фибриногена
  • агрегация форменных элементов
  • повреждение эпителия сосудов

Все эти эти звенья патогенеза приводят к внутрисосудистому свертыванию, которое приводит к тромбообразованию и тромбэмболии разных участков микроциркуляторного русла. За этим следует еще большее снижение микроциркуляции по капиллярам.

Это приводит к гипоксии клеток, с последующей их гибелью, что является основой снижения (вплоть до прекращения) функционирования тканей и органов. Момент гибели 30-40% клеток органа или ткани является границей обратимости шока.

Если в этот момент ни какой медпомощи не будет оказано, то патологический процесс становиться полностью необратимым и всегда приводит к летальному финалу.

Клиническая картина: эректильная фаза

Первая помощь при болевом шоке

Первая помощь при болевом шоке

Все основные признаки болевого шока неразрывно связаны с его патогенезом.

Поэтому вся клиника завязана на стадия патологического процесса.

В эректильную фазу большая часть симптоматики связана с гиперактивацией симаптической нервной системы и повышения концентрации катехоламнов.

Больной чаще возбужден, чем спокоен.

Может отмечаться переоценка своих действий, агрессивность по отношению к окружающим, негативное восприятие попыток оказания ему медицинской помощи. У более психически уравновешенных личностей состояние может быть спокойным.

Физикальные данные показывают основные признаки гиперкатехолемии:

  • Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).
  • Повышение частоты дыхательных движений (тахипное).

Но здесь необходимо напомнить, что контроль за дыханием вполне подвластен сознанию и не может расцениваться как явный признак катехолемии. К тому же, тахипное всегда — результат повышения потребности организма в кислороде.

И если, пострадавший обездвижен, то даже потеря 10% ОЦК не вызовет явной гипоксемии:

  • Нормотензия и гипертензия возникают из-за мобилизации резервов крови из депо. Когда они превышают потери ОЦК превышает норму, а увеличение периферического сопротивления кровеносного русла приводит к повышению артериального давления.
  • Мидриаз. Расширение зрачков не контролируется сознанием и происходит только при активации адренорецепторов циллиарного тела и радужной оболочки глаза.
  • Симпатическая потливость. Секрет потовых желез холодный и вязкий, так как связан с сокращением мышц экзокринных фолликул под действием нейромедиаторов адреналинового ряда. Относительно низкая температура отделяемого возникает из-за общего «похолодания» кожи: капилляры сужаются в следствии симпатической активности.

У лиц с очень слабой психикой и крайне малыми резервами компенсаторных возможностей эректильная фаза может быть не выражена или практически отсутствовать. Тогда создается впечатление, что шок развивается сразу со второй стадии.

Клиническая картина: торпидная фаза

После истощения резервов организма, влияние симпатической нервной системы прекращается. Пострадавший теряет прежнюю активность, самоуверенность; развивается аппатичность, адинамия, прострация, вплоть до сопора и синкопы.

Если угнетение переходит в состояние комы — это прогностически неблагоприятный признак, так как свидетельствует о крайней степени дезорганизации внутренних процессов и полном истощении адаптационных резервов.

Физикальные данные говорят о прекращении адаптационных механизмах организма. Нормо- и гипертензия сменяются падением артериального давления ниже нормы.

Сопутствующая тахикардия уже не оказывает своего защитного действия, а становиться частью патологических процессов.

Увеличение ЧСС (частоты сердечных сокращений) приводит к повышению линнейной скорости кровотока. А это отрицательно сказывается на газообмене в легких.

В результате чего гиперкапния (повышение содержание углекислого газа в крови) нарастает. Тахипное становиться выраженным, как из-за нарастания гипоксемии, так и под раздражающим действием гиперкапнии.

В организме отмечается полный дисбаланс внутренних сред. Гипоксемия тканей вызывает гибель и разрушение клеток органов.

Гиперкапния приводит к дыхательному алкалозу, метаболическому ацидозу. Последний необходимо учитывать при оказании медицинской помощи, так как он является одной из самых частых причин реперфузионных нарушений (гибель клеток из-за восстановления микроциркуляторного кровообращения).

Принципы терапии

Все принципы лечения, первой помощи при травматическом шоке продиктованы основными звеньями патогенеза и этиологическими факторами. Важное значение имеет и временной фактор.

Чем раньше будет начата терапия, тем выше шансы предотвратить результаты и последствия шока.

Согласно современным воззрениям на природу травматического шока, первая помощь включает ряд обязательных мероприятий:

  • Устранение действия повреждающего факторы. Иными словами, пострадавшего необходимо оградить от негативных воздействий, являющихся причинами шока. Чем раньше это будет произведено, тем меньше «дозы» отрицательного воздействия получит человек. Для этого пригодны все меры, которые не оказывают любого отрицательного воздействия на пострадавшего, за исключением тех случаев, когда негативный эффект от мероприятий значительно ниже агрессивного фактора. Например палкой толкнуть человека, «прилипшего» к кабелю под напряжением будет иметь гораздо меньшие последствия, чем действие на него электромагнитного поля; даже если в результате удара он получит травму.
  • Устранение кровопотери. Оно предотвратит развитие главных звеньев патогенеза травматического шока.
  • Адекватно и эффективное обезболивание. Оно позволяет устранить или минимизировать отрицательных эффект психической активности, предотвратит формирование болевой доминанты в головном мозге.
  • Восстановление основных показателей гемодинамики коррекция нарушений метаболизма. Последний, но не менее важный пункт, так как патогенез шока связан именно с нарушениями в сердечно-сосудистой системе.

Стандарты и алгоритмы

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь

Все алгоритмы первой помощи при травматическом шоке рассчитаны на минимальные знание основ патогенеза, без наличия специального образования.

Дело в том, что иногда первая помощь оказывается до прибытия медработников и ее запаздывание также негативно сказывается на пострадавшем, как сам агрессивный фактор.

При оказании медицинской помощи важно помнить несколько простых правил:

  • Главное — не навреди. Золотой стандарт медицины на протяжении несколько веков. В контексте первой помощи он подразумевает следующее: если не известна эффективность предпринимаемых мер, их возможные последствия — следует воздержаться от них.
    • Оказание помощи больному и пострадавшему не должно вредить самому оказывющему. Так как прибывшим на место медикам придется оказывать медпомощь не только пациенту в шоке, но тому, кто пытался ему помочь. Иногда это может иметь печальные последствия.

Первостепенной задачей является устранена действия агрессивного фактора. Например, при ожогах, пострадавшего необходимо увести от очага возгорания потушить (если необходимо) горящую на нем одежду.

Если имеет место попадание конечности какой-либо агрегат, станок и т. п., они должны быть обесточены.

Следующим важным этапом заключается придания, по возможности, горизонтального и бездвижного положения. Любая стесняющая одежда должна быть расстегнута, чтобы не мешать экскурсиям грудной клетки.

Без возможных повреждений костей необходимо придать пострадавшему, так называемое «противошоковое положение»: больной в полном горизонтальном положении с приподнятым ножным концом поверхности.

Психологическая защита имеет важное значение при возможности вербального контакта. Не следует пострадавшему сообщать любую негативную информацию, паниковать и/или показывать свое смятение.

Наоборот, если это необходимо, сообщите, что помощь уже близко. Иногда это действует действительно успокаивающе. В ряде случаев, данные слова — единственная деятельная помощь.

Следующим мероприятием является остановка кровотечения. Если оказывающий помощью имеет элементарные навыки, то при некоторых самых распространенных вида повреждений гемодинамически значимых сосудов, оказание первой помощи будет несложным занятием.

Необходимо только иметь подходящий материал. И важно помнить, что остановки методом наложения жгута требует артериальное и сильное венозное кровотечение.

В первом случае струя имеет пульсирующий характер, достаточно сильная, алого цвета. При венозном кровотечении ни чего подобного не наблюдается. Струя ровная, не пульсирующая, темно вишневого цвета.

Важно для остановки кровотечения из конечностей помнить следующее:

  • Жгут при артериальном кровотечении накладывается выше предполагаемого повреждения. Обязательна записка с указанием времени его наложения.
  • При венозном кровотечении сдавление должно быть ниже предполагаемого места повреждения.

Если же имеются признаки внутреннего повреждения сосудов, больной должен находиться в горизонтальном положении. На живот следует приложить холод, но только не такой, который может вызвать переохлаждение и обморожение.

Утоление жажды противопоказано. Разрешается только смачивать слизистые губ.

Все мероприятия по оказанию помощи при травматическом шоке должны проводится в полном соответствии с его патогенезом. Поэтому приступать к ним необходимо при наличии хотя бы элементарных знаний.

Лучше не оказать помощь, чем оказать ее так, что это еще больше усугубит шок. О том, как правильно это сделать, можно посмотреть на видео:





К записи "Травматический шок: первая помощь на догоспитальном и госпитальном этапах" есть 1 комментарий
  1. Игорь:

    Описанные в статье действия людей, оказывающих помощь пострадавшему, вроде довольно просты. Главное, что если вдруг, возникнет такой случай, не перепутать последовательность действий, особенно, не забыть наложить жгут для прекращения кровотечения.

Оставить свой комментарий

Поиск
Давайте дружить

Посетите страницы Как Здравие в социальных сетях!

ВКонтакте.      Фейсбук.      Google Плюс.      Одноклассники.     
Вверх
© 2012 - 2018 KakZdravie.com | Все права защищены | О проекте | Карта сайта | Контакты