Псевдомембранозный колит и причины его возникновения

Причиной заболевания псевдомембранозным колитом могут стать размножившиеся в больших количествах анаэробные грамположительные спорообразующие бактерии Clostridium difficile.

Что такое бактерии Клостридии диффициле

Псевдомембранозный колит

Бактерии Клостридии диффициле – повсеместно распространенный вид, относящийся к типу Firmicutes, большинство из которых являются грамположительными спорообразующими анаэробными бактериями. По форме бактерии Клостридии диффициле представляют собой удлиненные палочки с выпуклостью в середине.

Споры бактерии обладают устойчивостью к тепловой обработке, высушиванию и могут выдерживать экстремальные условия. Они обладают способностью длительное время сохраняться во внешней среде и отличаются устойчивостью к большинству антибиотиков.

Клостридии диффициле являются представителями нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Главным образом бактерии заселяют толстую кишку, но часто встречаются в тонкой кишке и даже в ротовой полости и женских половых путях. Считается нормой, если Клостридия диффициле составляет от 0,001% до 0,01% от всей микрофлоры кишечника.

Особенностью бактерии является то, что она способна продуцировать токсины:

• энтеротоксины А (кишечные токсины – ядовитые вещества, оказывающие заметное действие на желудочно-кишечный тракт, вызывая у человека понос, рвоту и боль в животе);
• цитотоксины В (антитела, вызывающие повреждение клеток).

Токсины воздействуют на слизистую оболочку кишечника и вызывают в ней изменения, вплоть до сквозных отверстий (перфорации).

Причины заболевания псевдомембранозным колитом

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит возникает в результате развития клостридиального дисбактериоза. Это явление происходит под воздействием продолжительного антибактериального лечения. Стандартные курсы антибиотиков, как правило, не вызывают дисбактериоза и по окончании лечения кишечник вновь заселяет нормальная микрофлора, вытесняющая бактерии, которые нечувствительны к воздействию на них применяемого антибиотика.

К лекарственным препаратам, которые чаще всего являются причиной развития псевдомембранозного колита, относятся:

• линкомицин;
• клиндамицин;
• тетрациклин;
• ампициллин;
• цефалоспорины (антибиотики широкого спектра действия, в том числе против устойчивых стафилококков, энтеробактерий, в том числе, и клебсиелл;
• цитостатические препараты (группа противоопухолевых лекарств);
• слабительные.

Предрасполагающими факторами к развитию псевдомембранозного колита являются:

— операции на органах брюшной полости;

— злокачественные заболевания;

Псевдомембранозный колит

— гемолитико–уремический синдром (симптокомплекс, который характеризуется гемолитической анемией, острой почечной недостаточностью и тромбоцитопенией, которая характеризуется снижением количества тромбоцитов и повышенной кровоточивостью);

— некротический энтероколит;

— почечная недостаточность;

— болезнь Гиршпрунга (аномалия развития толстой кишки);

— хронические воспалительные заболевания кишечника;

— нехирургические манипуляции, связанные с желудочно-кишечным трактом (установка назогастрального зонда);

— нахождение в одной палате с инфекционными больными;

— возраст старше 65 лет.

Симптомы заболевания

Псевдомембранозный колит

Клиника заболевания может быть разная, больные могут жаловаться на:

• диарею, избавиться от которой проблематично;
• сильные боли в животе;
• симптомы интоксикации.

По тяжести заболевания выделяют три формы псевдомембранозного колита:

— легкая. Проявляется в виде диареи у больных, принимающих антибиотики, особенно тех, кому назначен тетрациклин или лекарственный препарат из группы линкомицина. После отмены антибиотика понос прекращается приблизительно через 3 дня. Легкие формы псевдомембранозного колита обычно не диагностируются;

— средней тяжести. Симптомами является водянистый, частый стул с кровью и слизью, который не проходит даже после отмены антибиотиков. Температура повышается, и появляются главные признаки интоксикации: тошнота, рвота, разбитость и слабость. Ощущаются боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией. При пальпации по ходу толстой кишки боль увеличивается. Отмечается умеренное вздутие живота;

Псевдомембранозный колит

— тяжелая. К симптомам, проявляющимся при заболевании средней тяжести, добавляются сердечно-сосудистые нарушения в виде гипотонии и тахикардии. Кроме того, диагностируется дегидратация и приступы мышечной слабости, обусловленные электролитными расстройствами. Часто наблюдаются признаки нарушений белкового обмена, который может быть вызван экссудативной энтеропатией (патологическим состоянием с потерей плазменных белков через желудочно-кишечный тракт).

На этой стадии развивается осложнение в виде перфорации кишки и токсического мегаколона, который представляет собой тяжелую форму неспецифического язвенного колита, требующего неотложного интенсивного лечения.

Перфорация кишечника проявляется усилением боли, напряжением мышц брюшного пресса и еще более ярко выраженными общими симптомы заболевания. В некоторых случаях тяжелая форма заболевания проявляется в виде повышения температуры и только спустя некоторое время появляются нарушение стула и боли в животе. Такие проявления псевдомембранозного колита затрудняют диагностику и считаются наиболее коварными, поскольку упускается момент, когда можно применить своевременную терапию или хотя бы отменить прием антибиотиков.

Методы диагностики псевдомембранозного колита

Предварительный диагноз медики ставят на основании анамнеза: диареи, которая протекает с симптомами интоксикации на фоне терапии с использованием антибиотиков. К другим методам диагностики относятся:

— общий анализ крови. Он выявляет высокий лейкоцитоз, нейтрофилез (увеличение нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови) и ускорение оседания эритроцитов (СОЭ). У больных со средней и тяжелой формой заболевания в крови отмечаются:

• гипопротеинемия- состояние, при котором уровень белка в плазме крови аномально низок;
• гипоальбуминемия- патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня альбумина в сыворотке крови ниже 35 г на литр;
• гипокалиемия — понижение концентрация ионов калия в крови;
• азотемия -повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками.

— копрологическое исследование кала. Оно показывает большое количество слизи и лейкоцитов, примесь крови в кале и положительную реакцию на растворимый белок. При копрологическом исследовании могут обнаружиться кристаллы Шарко-Лейдена, которые свидетельствуют об участии иммунологических реакций в заболевании;

Псевдомембранозный колит

— бактериологический анализ кала. Он обнаруживает бактерии клостридии диффициле и их цитотоксины. Возможны случаи отрицательного результата, но это вовсе не является доказательством опровержения диагноза;

— эндоскопия. Воспалительный процесс, как правило, локализуется в нижнем отделе кишечника, поэтому диагностика часто ограничивается ректороманоскопией. Диагностика обнаруживает характерную картину в виде воспаленной слизистой оболочки, которая местами покрывается бляшками — псевдомембранами бледно-желтого цвета, которые спаяны со слизистой и при попытке снять их начинают кровоточить;

— колоноскопия. Определяет те же изменения, что и ректороманоскопия, но позволяет оценить протяженность поражения толстой кишки;

— гистологическое исследование биоптатов (материала, полученного методом биопсии). При этом выявляются признаки псевдомембранозного колита специфического вида: очаги фибриозного некроза, кистообразные расширения желез, инфильтрация слизистой и подслизистой многоядерными клетками (полинуклеарами), псевдомембранозные наложения грибовидной формы, признаки поражения сосудов;

— ирригоскопия. Представляет собой рентгенологическое исследование толстой кишки, выполняемое после введения раствора бария сульфата или бария с воздухом. При этом определяют зубчатость контуров кишки, отек складок и нарушение движения пищевого комка по направлению от тонкого кишечника к прямой кишке.

Лечение псевдомембранозного колита

Самым первым назначением является отмена лекарственного препарата – антибиотика, который спровоцировал псевдомембранозный колит. При легкой форме заболевания этого может быть достаточно.

Псевдомембранозный колит

Терапия заключается в применении средств с антибактериальными свойствами, которые действуют на клостридии диффициле. К таким препаратам относятся:

1. Метронидазол. Препарат назначается как перорально, так и внутривенно (в тяжелых случаях). Метронидазол обладает довольно высокой проникающей способностью и быстро достигает необходимых концентраций в жидкостях и тканях организма: в легких, почках, печени, спинномозговой жидкости, мозгах, слюне, желчи, вагинальном секрете, семенной жидкости, грудном молоке и плацентарном барьере.

Препарат имеет незначительное количество противопоказаний. Это – лейкопения, органические поражения центральной нервной системы, печеночная недостаточность, первый триместр беременности и период лактации. Препарат не назначают детям до 12 лет.

2. Ванкомицин.Обладает выраженным бактерицидным действием. Активен в отношении грамположительных бактерий: стафилококков, стрептококков, энтерококков, а самое главное – клостридий диффициле. Препарат имеет небольшой список противопоказаний, куда входят: выраженные нарушения функции почек, неврит слухового нерва, первый триместр беременности и период грудного вскармливания. Препарат разрешен к применению детьми, включая новорожденных.

3. Бацитрацин. Относится к антибиотикам, производимым на основе штаммов бактерий. Препарат эффективен против целого ряда микроорганизмов. В основном применяется в лечении заболеваний кожи, глаз и носа. В виде инъекций назначается в качестве кишечного антисептика.

У больных тяжелой формой псевдомембранозного колита необходимым является патогенетическая терапия, которая заключается в коррекции белкового обмена и водно-электролитных расстройств, восстановлении нормального состава микрофлоры кишечника и связывании токсина клостридии диффициле.

В случае выраженного водно-электролитного расстройства назначают интенсивную терапию. У больных псевдомембранозным колитом тяжелая дегидратация наблюдается довольно часто.

В таком случае вводят инфузии до 15 л на протяжении 48 часов. Дегидратация проводится под постоянным контролем над количеством выделяемой мочи и величины центрального венозного давления. Вводят, обычно, растворы Хартмана (натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид +натрия лактат) и Рингера (натрия хлорид + кальция хлорид + калия хлорид).

В случае нарушения белкового обмена переливается альбумин – основной белок крови. Если дегидратация выражена умеренно, то проводится регидратация раствором регидрона (натрия хлорид + калия хлорид + натрия цитрат + глюкоза).

После уменьшения поносов и улучшения общего состояния больного назначается курс терапии бактериальными препаратами на протяжении 20-25 дней, дозами, которые превышают те, что применяются при обычном дисбактериозе. Обычно применяются такие препараты, как бификол (по 10 доз 2 раза в день), колибактерин (от 6 до 10 доз 2 раза в день), бифидумбактерин (по 10 доз 2 раза в день).

Для связывания токсинов клостридии дифицилле назначают такие препараты, как холестирамин, колестипол и полифепан.

При осложненных формах псевдомембранозного колита показана операция по полному удалению ободочной кишки.

Как видите, бесконтрольное применение антибиотиков может привести к тяжелым последствиям. Поэтому их необходимо применять только по назначению и под контролем лечащего врача.